Introducción
La existencia de diferencias individuales en la disnea que perciben los asmáticos está comprobada fehacientemente en la bibliografía. La mayoría de las investigaciones demuestra que algunos pacientes infravaloran la disnea, poniendo en peligro su vida al descuidar el tratamiento de la enfermedad; son los llamados "pobres perceptores de disnea" o "hipoperceptores", y se hallan vinculados al sufrimiento de ataques de asma "fatal" o "casi fatal". Por el contrario, en el otro extremo de la balanza cabría encontrar a un determinado grupo de pacientes con percepción exagerada de su disnea o "hiperperceptores"; es lógico suponer que presenten una mala calidad de vida junto a un excesivo consumo de medicamentos y recursos médicos, si bien en este grupo de enfermos los estudios han sido escasos y estos aspectos no están demostrados.
Los principales trabajos que, hasta el momento, han abordado el estudio de la percepción de las variaciones del calibre de la vía aérea en los pacientes con asma dejan entrever la existencia de diversos aspectos controvertidos, y no han sido capaces de identificar de forma completa los factores que contribuyen a esa variabilidad.
Quizá uno de los problemas fundamentales sea, precisamente, encontrar el procedimiento idóneo para clasificar a los asmáticos en buenos y malos perceptores de disnea. Habitualmente se emplean escalas analógico-visuales (principalmente la de Borg) para medir la disnea antes de cada maniobra encaminada a obtener el FEV1, mientras se provoca en el laboratorio una obstrucción bronquial con el procedimiento seleccionado para ello. Después se analizan las relaciones entre la puntuación de disnea y la reducción del FEV1 mediante una regresión lineal o bien utilizando ecuaciones exponenciales. En el primer caso, la pendiente de la ecuación de regresión lineal suele ser el parámetro elegido para cuantificar la percepción de cada individuo, de forma que, cuanto más acusada sea ésta, más sensible es el sujeto para percibir disnea. En el segundo caso, siguiendo la ley de Stevens, la magnitud de la disnea varía en función exponencial a la intensidad del estímulo de acuerdo con la fórmula: ψ = K Фn, donde ψ es el cambio en la puntuación de la escala de disnea, K es una constante, Ф es el cambio en el FEV1 y n es el parámetro que expresa la sensibilidad a los cambios de obstrucción bronquial. Aunque podría pensarse que el modelo exponencial es más exacto, su complejidad ha limitado su uso; además, un reciente estudio de Bijl-Hofland et al ha puesto de manifiesto que, al menos en los asmáticos, no ofrece ventajas respecto al modelo de regresión lineal.
Con la finalidad de identificar con rapidez durante una prueba de provocación bronquial qué asmáticos perciben "mal" la disnea, Boulet et al proponen la utilización de la PS20 (puntuación en la escala de Borg de la disnea que perciben los pacientes al descender el FEV1 un 20%). Estos autores clasifican a los asmáticos en buenos o malos perceptores de disnea atendiendo a su puntuación en la PS20 (mayor o menor de una desviación estándar de la media de la serie). Sin duda este parámetro resulta sencillo y atractivo, pero se necesitan estudios más amplios orientados a clarificar su utilidad real.
Por todo ello nos hemos planteado analizar las variaciones de disnea de los asmáticos de nuestra población. Nuestro objetivo general ha sido intentar definir en estos pacientes las agrupaciones de variables clínicas, funcionales y psicológicas que puedan explicar las distintas formas de percibir la disnea para el mismo grado de obstrucción bronquial. De forma paralela, hemos estudiado la utilidad de la PS20 para identificar a los buenos y malos perceptores de disnea, y hemos propuesto un parámetro alternativo: el cambio en el valor de Borg entre una obstrucción bronquial del 20% y la situación basal.
Material y métodos
Selección de pacientes
Se estudió a 153 asmáticos consecutivos atendidos en las Consultas Externas de Neumología del Hospital de Sagunto. Los criterios de inclusión fueron: a) estar diagnosticado de asma, según las normas propuestas por la American Thoracic Society; b) encontrarse en situación clínica estable, definida como la ausencia de modificaciones clínicas o de tratamiento durante, al menos, las últimas 4 semanas; c) tiempo de evolución de la enfermedad asmática superior a un año; d) edad superior a los 15 años e inferior a los 70, y e) ausencia de otra patología asociada capaz de producir disnea (cardiopatía, enfermedad neuromuscular, otras enfermedades pulmonares). Se consideraron elementos de exclusión: a) FEV1 basal inferior a 0,9 l o menor del 45% de su FEV1 teórico, y b) falta de colaboración o imposibilidad para realizar alguna de las pruebas.
Procedimiento
La investigación se desarrolló de forma prospectiva a lo largo de dos sesiones separadas por un intervalo máximo de una semana. En la primera visita se efectuó una entrevista donde se recogían datos demográficos (edad, sexo, estado civil y niveles educativo y socioeconómico), así como datos de la historia del asma: edad de inicio de la enfermedad, utilización de recursos sanitarios en el último año (visitas médicas, a urgencias y hospitalizaciones), antecedentes personales de asma de riesgo vital y sintomatología en el último mes (tos, expectoración, sibilancias, opresión torácica y síntomas nocturnos). Cada uno de estos síntomas fue graduado, en función de la opinión del propio paciente, siguiendo una escala tipo Likert de 5 pasos (0: nada; 1: muy poco; 2: poco; 3: moderada; 4: importante). Además se solicitó al paciente que catalogara, desde su propio punto de vista, la gravedad de su asma mediante una escala analógico-visual continua que oscilaba entre 0 (mínima gravedad) y 10 (máxima gravedad). A continuación cada paciente rellenó los siguientes cuestionarios autoadministrados: ansiedad Estado-Rasgo STAI9, depresión de Beck10 y calidad de vida AQL de Marks11,12. Por último se practicaron una espirometría forzada con curva flujo-volumen y una medición de los volúmenes pulmonares mediante dilución de helio (siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica [SEPAR]13). En función de la información recogida se categorizó la gravedad de la enfermedad según los criterios SEPAR14: asma leve, moderada o grave.
En la segunda visita se analizó la percepción de disnea tras provocar una broncoconstricción aguda. El agente elegido como inductor fue el fosfato de histamina, y la técnica empleada para su administración fue la descrita por Cocckroft et al15. Al inicio de la prueba y tras cada dosis de histamina administrada se interrogó al paciente acerca de la disnea percibida en ese momento, pidiéndole que estableciera una valoración de la misma empleando la escala modificada de Borg. Los pacientes eran libres de elegir cualquier puntuación dentro de la escala, si bien con anterioridad habían sido cuidadosamente instruidos para que no prestaran atención a otro tipo de sensaciones, como irritación nasal, sabor desagradable, tos o irritación de garganta. La exploración finalizaba cuando el FEV1 había descendido al menos un 20%, momento en que se administraban 600 μ g de salbutamol mediante cartucho presurizado y cámara espaciadora tipo VOLUMATIC® para revertir los efectos broncoconstrictores. La respuesta broncoconstrictora se expresó a través del cálculo de la PC20 (concentración de histamina capaz de provocar un descenso del 20% en el FEV1), según las recomendaciones de la European Respiratory Society16. Para el análisis de la percepción individual de broncoconstricción valoramos dos parámetros: a) la PS20, obtenida por interpolación lineal entre los puntos anterógrado y retrógrado más próximos a la caída de un 20% del FEV1 respecto al FEV1 basal, y b) cálculo de la diferencia matemática entre la PS20 y la puntuación en Borg registrada tras la administración de placebo: "cambio en Borg" (CB).
Análisis estadístico
Todas las variables se incluyeron en una base de datos (SPSS versión 7.1 para Windows) y aquellas que no seguían una distribución normal fueron transformadas logarítmicamente. Dentro del estudio estadístico realizamos en primer lugar una matriz de correlación de Spearman entre la PS20 y los parámetros restantes incluidos en el estudio, y aquellos que mostraron una correlación significativa fueron llevados a una regresión lineal múltiple (pasos sucesivos). El paso siguiente consistió en estudiar las relaciones existentes entre el nivel de Borg basal y la PS20. Para ello se efectuó un análisis de la varianza de medidas repetidas (MANOVA) en los tres grupos de gravedad de asma, utilizando como variable dependiente los 5 valores que correspondieron a las puntuaciones de disnea en la escala de Borg en situación basal, tras descender un 5% el FEV1 (PS5), tras descender un 10% (PS10), tras descender un 15% (PS15) y un 20% (PS20).
Para la finalidad de nuestro estudio, decidimos que la forma más idónea de evaluar la percepción individual de la obstrucción bronquial aguda era el CB. Inicialmente identificamos las variables que presentaban una correlación (Spearman) significativa con el CB, y dichas variables se llevaron a un modelo de regresión lineal múltiple (pasos sucesivos) con vistas a determinar cuáles eran sus factores condicionantes. A continuación, procedimos a identificar a los subtipos de perceptores de disnea en función del CB, distinguiéndose en cada nivel de gravedad de asma a "disperceptores" si el CB era negativo; "hipoperceptores" si el CB era inferior al percentil 25; "normoperperceptores" si el CB se situaba entre los percentiles 25 y 75, e "hiperperceptores" cuando el CB era superior al percentil 75. Una vez identificados los subtipos de perceptores de disnea, mediante un análisis de la varianza (ANOVA) o prueba de la χ2, según fuese apropiado, averiguamos las diferencias entre ellos.
Si quieres más información sobre el tema, haz clic aquí
No hay comentarios:
Publicar un comentario